Protesi totale di ginocchio
È negli anni 60 che nasce la possibilità di eseguire interventi di sostituzione protesica del ginocchio e da allora l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei materiali ha permesso di rendere la protesi di ginocchio un intervento sicuro ed affidabile.
Esistono tante tecniche d’impianto e tanti modelli protesici che possono essere utilizzati a seconda delle caratteristiche specifiche del paziente.
Esempio di protesi di ginocchio agli albori della chirurgia protesica
La filosofia che guida il mio lavoro è quella di preservare sempre le porzioni integre del ginocchio e sostituire solo le parti danneggiate.
Per far questo utilizzo spesso degli impianti parziali o monocompartimentali grazie ai quali può essere sostituita solamente la parte danneggiata.
Il recupero dopo un intervento di protesi monocompartimentale è chiaramente più rapido e il paziente raggiunge molto presto la sensazione di naturalezza dell’articolazione (quasi da dimenticare di avere la protesi).
Nei casi in cui il danno articolare si estende a tutto il ginocchio è obbligatorio impiantare una protesi totale. Tra le protesi totali, quelle che utilizzo nella quasi totalità dei casi sono le protesi a risparmio del legamento crociato posteriore, che ci permettono di sostituire completamente la cartilagine danneggiata nella maniera meno invasiva.
È solo nei casi di grande deformità o instabilità che è necessario impiantare protesi più invasive e vincolate.
Esempio di impianto di protesi totale di ginocchio moderno
La scelta del paziente
Chi operiamo?
Non esiste un paziente ideale per l’impianto della protesi totale di ginocchio. Sicuramente l’artrosi deve essere avanzata e colpire tutti e tre i compartimenti del ginocchio (mediale, laterale e femoro-rotuleo).
L’ età non è più considerato un fattore fondamentale nella scelta dell’indicazione chirurgica. Purtroppo esistono casi di pazienti giovani che sviluppano un’artrosi avanzata precocemente a causa di patologie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, artrite psoriasica ecc.) o a causa di esiti di fratture o deformità congenite.
Ciò che ci deve guidare nella scelta è principalmente il dolore: se l’artrosi determina un dolore persistente e che non recede né con la terapia medica né con la terapia infiltrativa, è arrivato il momento di passare alla chirurgia protesica. In un’epoca in cui le tecniche chirurgiche e i materiali son sempre più evoluti non è più obbligatorio aspettare l’età avanzata per eseguire questo tipo di interventi.
La valutazione delle immagini,
integrata con una visita ortopedica accurata, permetterà di individuare la giusta soluzione per ogni paziente
Spiegazione sintetica dell’intervento chirurgico di protesi totale di ginocchio
La protesi totale di ginocchio consiste in un rivestimento di tutti i compartimenti del ginocchio (spesso comprendente anche la rotula) con materiali biologicamente compatibili e studiati per durare più a lungo possibile.
Il rivestimento avviene attraverso una tecnica sviluppata negli anni che prevede diversi passaggi che è obbligatorio seguire da parte del chirurgo ortopedico.
Le protesi sono prodotte in taglie crescenti e a seconda della dimensione del ginocchio si impianterà una taglia piuttosto che un’altra. Si impiantano su delle superfici ossee che non sono regolari, tanto più dopo che hanno subito il processo degenerativo dovuto all’artrosi. Il primo passaggio sarà quindi quello della preparazione/regolarizzazione delle superfici: verrà asportata tutta la cartilagine e si esporrà l’osso subcondrale.
Su queste superfici regolarizzate verranno posizionate delle componenti protesiche provvisorie, e quando dopo alcune prove, verranno individuate le taglie giuste che determinano un giusto bilanciamento legamentoso ed un ripristino dell’asse dell’arto inferiore, verranno posizionate le componenti definitive. Esse sono costituite da una lega di metalli biocompatibili (tra cui il titanio è quello maggiormente rappresentato) e si “incollano” all’osso attraverso un cemento biologico (polimetitlmetacrilato) che fa da collante tra superficie protesica e superficie ossea.
Tra la componente femorale e quella tibiale verrà interposto un inserto di polietilene che mima la funzione dei menischi: quindi darà stabilità e congruenza all’articolazione.
Diversi tipi di inserto in polietilene
Per una migliore comprensione dell’argomento dobbiamo entrare nell’ambito tecnico e quindi individuare due principali tipi di protesi totale di ginocchio:
– la protesi totale PS (postero-stabilizzata), per il cui impianto è necessaria l’asportazione del legamento crociato anteriore e posteriore
– la protesi totale CR (a conservazione di crociato posteriore) che si impianta senza asportare il legamento crociato posteriore
La protesi totale PS è un impianto tradizionale molto utilizzato perché dà grandi garanzie di stabilità e prevede una tecnica chirurgica molto standardizzata e accessibile; come sottolineato sopra però sono necessari il sacrificio del legamento crociato posteriore e l’esecuzione di uno scasso femorale e quindi l’asportazione di una porzione di osso in più rispetto ad una protesi CR.
La protesi totale di ginocchio CR da il vantaggio di poter conservare il legamento crociato posteriore e una maggior quantità di osso del femore.
Questo si traduce in una migliore propriocezione post-chirurgica (i recettori del legamento crociato posteriore danno una percezione migliore del ginocchio e della sua posizione) e in un migliore bone stock (quantità di osso residuo) in vista di un’eventuale revisione.
Utilizzo per la quasi totalità dei casi la protesi totale CR, riservando la protesi PS solo ai pazienti con grandi deformità o grande instabilità legamentosa.
Protesi totale PS
[ notare il “dente” (camma) nella porzione centrale del polietilene che serve a dare stabilità articolare in assenza di entrambi i legamenti crociati ]
Protesi totale CR
[ il “dente” (camma) non è necessario perché la presenza del crociato posteriore determina una sufficiente stabilità ]
Valutazione intraoperatoria della stabilità articolare
Radiografie post-operatorie di protesi totali impiantate presso la nostra Unità funzionale di Chirurgia Protesica mininvasiva di anca e ginocchio
Allineamento cinematico
L’asse dell’arto inferiore ideale (come descritto sui libri) è valgo di 5°.
Nei pazienti che sviluppano artrosi di ginocchio però quest’asse è spesso alterato e questa situazione clinica è molto più comune di quello che si pensa.
Nella nostra pratica clinica è comune visitare paziente con grave valgismo o grave varismo.
Questi pazienti hanno camminato tutta la vita su quel ginocchio varo o valgo e questo ha portato allo sviluppo dell’artrosi.
Quando si impianta la protesi è giusto correggere l’asse e riportarlo ad un grado accettabile da un punto di vista meccanico.
L’allineamento cinematico, che utilizzo nella quasi totalità dei casi, permette di eseguire una correzione dell’asse senza snaturare la cinematica del ginocchio.
Detto in termini facilmente comprensibili, l’approccio cinematico ci permette di correggere un grave valgismo o varismo senza sovvertire l’asse nativo del paziente.
Un ginocchio troppo valgo o troppo varo verrà corretto ma rimarrà sempre un certo grado di valgismo/varismo. Questo permetterà al paziente di non dover imparare una nuova cinematica e quindi di recuperare più velocemente.
È con questo approccio che abbiamo abbattuto la percentuale di pazienti scontenti nel post-operatorio (percentuale che in letteratura scientifica è stimato sia intorno al 20% dei pazienti operati).
A destra ginocchio destro artrosico valgo; a sinistra correzione dell’asse con allineamento cinematico: il ginocchio rimane lievemente valgo ma del tutto sovrapponibile al ginocchio sinistro sano
Cosa aspettarsi dalla chirurgia protesica di ginocchio
È fondamentale chiarire durante la visita ambulatoriale quello che l’intervento di protesi totale di ginocchio può dare al paziente.
Bisogna fare in modo che il paziente non si faccia delle aspettative diverse da quello che possiamo realmente raggiungere.
Quello che possiamo “promettere” è la scomparsa o grande diminuzione del dolore dovuto all’artrosi, il miglioramento o perlomeno il non peggioramento della funzionalità del ginocchio e la correzione dell’asse (varo o valgo che sia).
Le moderne protesi totali di ginocchio hanno una durata potenzialmente infinita ma è necessario specificare al paziente che la durata è dipendente dall’utilizzo che se ne fa.
I pazienti giovani possono tornare ad un’ attività fisica discreta ma non possono più eseguire sport da contatto o attività che sollecitano in maniera esagerata la protesi (calcio, basket, rugby ecc.). Saranno concesse invece, a distanza di 2-3 mesi dall’intervento sport come il nuoto, il ciclismo, la ginnastica dolce ecc.
Approccio mini invasivo
La mininvasività non è solo legata alle dimensioni dell’impianto e alla conservazione dei compartimenti integri; essa è legata anche all’accesso chirurgico: utilizziamo un accesso chirurgico definitito “mini-midvastus”
A sinistra accesso mini-midvastus e a destra mini-subvastus (anch’esso mininvasivo ma utilizzato più raramente)
Secondo questa tecnica l’incisione viene eseguita medialmente alla rotula (incisione para-rotulea mediale) per evitare di incidere e quindi intaccare l’apparato estensore del ginocchio. Nella porzione superiore si incide il vasto mediale seguendo l’andamento delle fibre muscolari, rispettando quindi il più possibile l’anatomia muscolare.
È un approccio chirurgico che ci permette di esporre bene l’articolazione del ginocchio con un incisione più piccola della media. Il nostro approccio ci permette inoltre di eseguire l’intervento senza bisogno di lussare la rotula (pratica comune degli altri approcci) determinando un recupero post-operatorio più veloce e meno doloroso.
Sia per l’esecuzione della protesi totale di ginocchio che per la protesi monocompartimentale di ginocchio noi non utilizziamo il laccio emostatico. Il laccio emostatico si utilizza per rendere la procedura chirurgica esangue e apparentemente più vantaggiosa.
Abbiamo deciso di non utilizzarlo per due motivi:
- la presenza del laccio emostatico, essendo piuttosto ingombrante, rende più difficile comprendere la correzione dell’asse dell’arto durante l’intervento.
- ischemizzare l’arto per la durata dell’intervento determina, nel post-operatorio, un effetto paradosso che porta ad un maggiore sanguinamento e liberazione di molecole infiammatorie.
Ecco perché preferiamo eseguire un’attenta emostasi chirurgica durante l’intervento piuttosto che utilizzare il laccio emostatico.
Inoltre, rispetto alla tecnica tradizionale, che prevede l’utilizzo di guide intramidollari per l’esecuzione dei tagli, eseguiamo i tagli ossei con delle guide extramidollari: il vantaggio è una minor perdita di sangue, una minore durata dell’intervento e un più rapido recupero.
L’intervento chirurgico dura 45-60 minuti e si esegue in anestesia spinale (dall’ombelico in giù). Questo ci permette di poter metter in piedi il paziente già nella stessa giornata dell’intervento e iniziare quanto prima la riabilitazione.
La sutura è eseguita con punti metallici che ci danno la garanzia di tenuta in una zona in cui le tensioni cutanee sono molto elevate. Questo fa si che si possa iniziare subito la fisioterapia senza il rischio di complicanze della ferita.
La degenza media per un intervento di protesi di ginocchio mininvasiva è di 4-5 giorni e alla dimissione il paziente verrà istruito su come proseguire la fisioterapia. In casi particolari può essere attivato un percorso che prevede il trasferimento del paziente presso alcuni centri convenzionati di riabilitazione a cui siamo affiliati.
A 3 settimane dell’intervento si rimuovono i punti metallici dalla ferita e il controllo clinico e radiografico si esegue a circa 40 giorni e a 3 mesi dall’intervento.
Eseguiamo circa 350-400 impianti protesici al ginocchio ogni anno.
Esecuzione del taglio tibiale con guida extramidollare
Quanto dura la protesi di ginocchio?
Se non intercorrono complicanze e la protesi è stata posizionata in maniera adeguata, la sua durata è di almeno 20 anni nel 90% dei casi.
Peraltro questa percentuale continua a salire e ciò è dovuto alla miglior conoscenza della tecnica e al miglioramento dei materiali e del design degli impianti. È chiaro che anche il paziente stesso è un fattore determinante nella sopravvivenza dell’impianto. Mantenere uno stato di tonicità muscolare e non sovraccaricare l’articolazione favorisce sicuramente la sopravvivenza.
Complicanze
Come avviene in qualsiasi tipo di chirurgia, è necessario prendere in considerazione la possibilità che ci siano delle complicanze legate all’intervento, ed è giusto renderne edotto il paziente.
Tra le complicanze comuni a tutti gli interventi, una delle più frequenti è senz’altro l’infezione. Seppure il tasso sia in continua diminuzione (grazie alla minor durata degli interventi e alla ottimizzazione delle terapie antibiotiche) essa è comunque da prendere in considerazione quando il paziente e il medico decidono di andare in contro a questa chirurgia. L’infezione può svilupparsi subito dopo l’intervento o anche in maniera tardiva (a distanza di mesi o addirittura anni). La terapia sarà inizialmente antibiotica e se questa non risulterà sufficiente, si renderà necessario un nuovo intervento chirurgico per lavaggio articolare e nei casi più gravi anche per l’espianto della protesi e il posizionamento di uno spaziatore antibiotato.
Altra complicanza della chirurgia protesica è la frattura peri-protesica: le fratture del piatto tibiale o del condilo femorale possono essere causate dallo stress applicato sul piatto tibiale e sul condilo femorale durante la cementazione oppure da cadute accidentali durante il ricovero o anche a distanza di tempo dall’intervento. Sono comunque evenienze piuttosto rare. In alcuni casi possono essere trattate con l’osteosintesi della frattura, in altri casi si rende necessaria la revisione della protesi.
Infine va citata, come complicanza generale della chirurgia protesica, la mobilizzazione (scollamento della protesi dall’osso) di una o entrambe le componenti protesiche.
Tra le complicanze specifiche della protesi totale di ginocchio elenchiamo:
- ipocorrezione o ipercorrezione dell’asse. Sono situazioni che pongono le componenti protesiche in una situazione di sovraccarico asimmetrico e come conseguenza avremo dolore residuo e nei casi più gravi anche la mobilizzazione delle componenti
- malposizionamento delle componenti protesiche. Può causare la sublussazione della tibia sul femore o l’impigement della rotula sul componente femorale o il sovraccarico delle componenti. Nei casi più gravi si può avere la lussazione del polietilene, l’instabilità della rotula e la mobilizzazione delle componenti
- sovradimensionamento delle componenti protesiche.
Esso è un errore dovuto al chirurgo e consiste nell’impianto di componenti protesiche sovrastimate come dimensione e quindi ad un ingombro esagerato da parte dell’impianto
Un aspetto fondamentale nell’ambito della chirurgia protesica del ginocchio è il bilanciamento legamentoso. Il chirurgo deve prefissarsi come obiettivo quello di avere un’ articolazione stabile in tutte le direzioni e in situazioni sia statiche che dinamiche a fine intervento. Se questo risultato non è raggiunto, il paziente avrà una sensazione di discomfort e di cedevolezza dell’articolazione.
Quando e perché revisionare la protesi?
Le cause principali di revisione della protesi sono: usura, mobilizzazione, infezione e frattura. Il paziente giungerà in ambulatorio per dolore, rigidità, instabilità dell’articolazione. A questo punto si rende necessario richiedere una serie di esami per arrivare alla giusta diagnosi e quindi alla giusta terapia. Spesso si richiederanno esami di secondo livello come TC e scintigrafia, più raramente una risonanza magnetica. Bisogna specificare al paziente che se è sopraggiunta una delle complicanze su citate, la soluzione sarà quasi sempre un nuovo intervento. In questo nuovo intervento verrà espiantata (rimossa) la vecchia protesi e ne verrà impiantata una nuova specifica per le revisioni. Le protesi da revisione sono impianti con una presa sull’osso più invasiva; questo perchè in seguito all’espianto della protesi vecchia la componente ossea residua non è sufficiente per dare stabilità ad un impianto classico. Saranno per cui necessarie protesi da revisione semivincolate con dei “fitoni” inseriti nel canale midollare della tibia e del femore.
Esempio di protesi da revisione semivincolata: proiezione anteroposteriore e laterale
Tutte le immagini presenti nel sito provengono da un database di casi clinici trattati da me o comunque presso la nostra unità di chirurgia protesica mininvasiva di anca e ginocchio.
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