Protesi totale di anca
L’opportunità di poter curare l’invecchiamento e la degenerazione dell’articolazione dell’anca nasce nei primi anni 60 grazie ad un chirurgo inglese, Sir Charnley, che fu il primo ad eseguire un intervento di sostituzione completa dell’articolazione. Dagli anni 60 ad oggi le tecniche chirurgiche e i materiali si sono evoluti a tal punto da poter considerare la protesi d’anca un intervento di routine.
È ad oggi considerato un intervento di successo e la stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a questo tipo di chirurgia riferiscono un netto miglioramento della funzionalità dell’anca, la scomparsa del dolore e un ritorno alle normali attività quotidiane.
La tecnica chirurgica che utilizzo prevede un accesso postero-laterale mininvasivo con incisione di circa 8-10cm nel totale rispetto dei tessuti. Ho a disposizione un grande numero di impianti protesici in modo da poter impiantare la giusta protesi su ogni tipo di paziente, a seconda delle individuali caratteristiche anatomiche.
L’intervento chirurgico dura 45-60 minuti e si esegue in anestesia spinale (dall’ombelico in giù). Questo ci permette di poter metter in piedi il paziente già nella stessa giornata dell’intervento e iniziare quanto prima la riabilitazione.
Esempio di protesi d’anca moderne
Materiali e accoppiamenti
Gli impianti protesici si sono sviluppati negli anni e ora garantiscono delle capacità di resistenza e osteointegrazione ottimali. Lo stelo (la componente protesica che si inserisce nel femore) è costituito da una lega di metalli tra cui i più rappresentati sono il titanio e il cromo cobalto. Allo stelo femorale è connessa una testina che mima la funzione della testa femorale. Può essere di diversi materiali, ma quella che utilizzo nella quasi totalità dei casi è la testina in ceramica. La componente acetabolare (quella che fa da tetto all’articolazione e si inserisce nel bacino) è ugualmente in lega metallica ma si interfaccia con la testina in ceramica tramite un inserto in polietilene, una plastica dura biologicamente compatibile.
Reputo l’accoppiamento polietilene/ceramica quello che da più garanzie di durata e di fluidità articolare.
Scelta dell’impianto
Ho la fortuna di lavorare in un’unità che mette a disposizione un’ampissima gamma di impianti protesici. Esistono impianti protesici più invasivi di altri. Nei pazienti giovani opto sempre per impianti mininvasivi mentre nei pazienti più anziani è necessario utilizzare impianti più invasivi in quanto il tessuto osseo dell’anziano ha un minore potenziale osteointegrativo rispetto al giovane e quindi uno stelo più lungo da una maggiore garanzia di tenuta. In alcuni casi specifici è consigliabile anche l’utilizzo di steli cementati (grandi anziani, osteoporosi avanzata).
La corretta scelta dell’impianto è direttamente correlata alla riuscita dell’intervento.
A sinistra un’ immagine che rappresenta l’artrosi dell’anca e a destra un immagine schematica di una protesi d’anca
Descrizione sintetica dell’intervento
Il principio della protesi d’anca, così come quello della protesi di ginocchio, è quello di sostituire l’articolazione consumata con un impianto che dia una articolarità uguale o simile a quella pre-artrosi.
La porzione femorale è sostituita dallo stelo, il quale si inserisce nel canale midollare e si fissa tramite l’osteointegrazione (press-fit) o in alcuni casi tramite la cementazione (pazienti grandi anziani o osteoporotici).
La testa del femore viene sostituita dalla testina in ceramica che è connessa allo stelo femorale.
La cartilagine danneggiata dell’acetabolo viene rimossa e sostituita da una coppa protesica (o cotile) che si inserisce a press-fit e si osteointegra. La coppa si articola con la testina in ceramica tramite un inserto in polietilene (plastica dura).
In definitiva le componenti protesiche sono 4:
- Stelo femorale
- Testina in ceramica
- Inserto in polietilene
- Coppa acetabolare
Radiografia di un impianto di protesi totale di anca mini invasiva (proiezione antero-posteriore e laterale)
Chi operare?
La valutazione ortopedica ambulatoriale deve prendere in considerazioni diverse componenti. Innanzitutto bisogna interrogare il paziente riguardo il tipo di sintomatologia, la durata di essa, il tipo di attività lavorativa ed eventuali familiarità per patologie articolari.
I pazienti che più comunemente sviluppano artrosi dell’anca sono:
- soggetti che hanno eseguito lavori usuranti (muratori, autisti di camion ecc.) e sportivi di livello agonistico
- soggetti con displasia congenita dell’anca trattata non adeguatamente in età infantile
- soggetti che hanno subito traumi a femore o bacino
Il secondo step è quello della valutazione della radiografia: questa deve comprendere entrambe le articolazioni dell’anca e deve essere eseguita sotto carico (in piedi).
L’esame obiettivo ci aiuterà invece a capire l’entità del dolore nelle varie manovre diagnostiche e se il range di movimento articolare è conservato o meno. Solitamente i pazienti con artrosi dell’anca avanzata hanno un range di movimento limitato e un’ arto inferiore atteggiato in extrarotazione (“dottore non riesco piu ad allacciarmi la scarpa”, questa è una frase che ci sentiamo dire molto spesso).
Radiografia del bacino sotto carico correttamente eseguita: artrosi bilaterale avanzata
Esistono casi clinici particolari in cui è necessario eseguire esami di secondo livello come la risonanza magnetica o la TC.
Tra questi i più comuni sono l’osteonecrosi della testa del femore o gli esiti di frattura.
Sopra vediamo una radiografia del bacino in cui si rende evidente un’ osteonecrosi della testa femorale sinistra (nelle radiografie la sinistra è a destra come se guardassimo uno specchio); il femore destro appare integro ma la sintomatologia era suggestiva di osteonecrosi anche a destra. E’ stata eseguita una Risonanza magnetica (visibile sotto la prima foto) che dimostra la presenza di un focolaio di osteonecrosi anche a destra.
I pazienti con diagnosi di artrosi avanzata di anca o con osteonecrosi e che presentano una sintomatologia dolorosa importante e una forte limitazione funzionale e che hanno eseguito terapie mediche, fisioterapiche e infiltrative senza beneficio, sono assolutamente candidabili all’intervento di protesi d’anca. Non esiste un’età ideale per questo tipo di intervento. Se la tua qualità della vita si è abbassata a causa dell’artrosi all’anca, è arrivato il momento di eseguire l’intervento.
Detto ciò, le statistiche dimostrano che la maggior parte dei pazienti che si sottopongono a un intervento di protesi totale dell’anca hanno un’età compresa fra 50 e gli 80 anni.
Esempio di protesi totale di anca sinistra eseguita con approccio e impianto mininvasivo: paziente di 47 anni con osteonecrosi della testa del femore.
Aspettative del paziente
La maggior parte dei pazienti che scelgono di eseguire una protesi d’anca vanno incontro ad una decisa riduzione del dolore o completa scomparsa e un netto miglioramento della funzionalità articolare.
Il miglioramento dei sintomi comincia quasi subito nel post-operatorio e prosegue nelle settimane successive. A distanza di 3 mesi dall’intervento i pazienti tornano ad una vita normale e riferiscono di non “sentire” più la protesi.
Si può fare sport con una protesi? Si, si può fare. Bisogna però fare delle specifiche. Più si sovraccarica la protesi meno questa durerà nel tempo. Seppur di ultima generazione, i materiali che vengono utilizzati hanno comunque una durata dipendente dall’utilizzo che se ne fa. Per questo sconsiglio l’esecuzione di sport da contatto o ad alta richiesta funzionale (come calcio, basket, rugby o corsa). E’ possibile invece eseguire sport come nuoto, golf, tennis (non agonistico) e trekking.
Ripeto sempre ai miei pazienti: “abbiate cura delle vostre articolazioni e quindi anche della vostra protesi”. Bisogna mantenere sempre un adeguato tono muscolare e non sovraccaricare mai la protesi: seguendo questi pochi consigli la protesi ha una durata pressoché infinita.
La scelta dell’impianto
Eseguiamo circa 350-400 impianti di protesi d’anca all’anno. Sono numeri che ci permetterebbero di capire già ad occhio quale impianto utilizzare per ogni paziente. Nonostante questo non ci accontentiamo di utilizzare il nostro occhio esperto, e per ogni paziente eseguiamo un planning pre-operatorio con un programma apposito che ci permette di scegliere con la maggior accuratezza possibile il tipo di impianto e la taglia adatti per quello specifico paziente. E’ inoltre possibile calcolare esattamente la lunghezza pre e post operatoria dell’arto inferiore da operare in maniera tale da non sbagliare neanche di un millimetro.
Planning pre-operatorio: senza di esso è impossibile raggiungere un ottimo livello di precisione.
La filosofia del “femur first”
Il femur first è una tecnica che permette di valutare intraoperatoriamente (ossia durante l’intervento) il corretto accoppiamento della componente femorale con la componente acetabolare. Perché una protesi dia garanzie di funzionlità e durata è fondamentale che la posizione dello stelo femorale e della coppa acetabolare siano perfettamente coordinate. E’ ormai dimostrato che la posizione delle componenti è il fattore principale per la riuscita dell’intervento: due componenti ben accoppiate raramente si lussano e si consumano meno nel tempo. E’ una tecnica che ci fa ”perdere” 5 minuti di tempo durante l’intervento ma che ci da garanzie di successo elevatissime. Cosa sono 5 minuti di tempo nell’economia di una vita da passare con un impianto protesico ben messo?
E’ questa la tecnica che ci ha permesso di avere un tasso di lussazioni e di dismetrie (un arto più lungo dell’altro) inferiore alla media.
La mininvasività nella protesi d’anca
La parola mininvasività non serve solo a descrivere la lunghezza dell’incisione cutanea. Essa è legata anche a diversi altri accorgimenti:
- l’utilizzo di steli di piccole dimensioni che permettono di conservare la maggiore quantità possibile di osso
- la cura utilizzata nell’accesso chirurgico. Utilizzo un’ approccio che permette di giungere all’articolazione sezionando il minor numero possibile di muscoli e legamenti
- solo per ultimo cito la lunghezza dell’incisione sulla cute: è chiaro che più piccolo è il taglio minore sarà la perdita di sangue e quindi più veloce sarà il recupero post-operatorio, ma questo fattore è poco importante se slegato dai precedenti due
Esempio di incisioni che eseguiamo presso la nostra unità: la media è di circa 8 cm
L’intervento dura circa 50 minuti con delle eccezioni dovute a situazioni particolari (pazienti obesi, esiti di displasie giovanili, esiti di fratture). Non utilizziamo punti di sutura o graffette metalliche, bensì una sutura intradermica associata ad una retina con colla biologica. A distanza di 3 settimane dall’intervento questa può essere rimossa senza l’ausilio di un medico o di un infermiere.
Se l’intervento viene eseguito di mattina è possibile già nella stessa giornata mettere in piedi il paziente. Quando l’intervento viene eseguito di pomeriggio il paziente viene messo in piedi la mattina successiva. Abbiamo un protocollo anestesiologico che permette ai nostri pazienti di vivere la degenza con poco o nessun dolore. I pazienti rimangono ricoverati circa 5 giorni: durante la degenza vengono riabilitati e viene insegnato loro come eseguire le normali attività quotidiane e come fare le scale. Per pazienti anziani o in situazioni in cui è necessaria una fisioterapia più intensa, è possibile il trasferimento presso centri di riabilitazione a noi affiliati.
Nei 30 giorni successivi alla dimissione è importante proseguire nel percorso riabilitativo. Rilasciamo sempre un protocollo riabilitativo e consiglio sempre di condividerlo con un fisioterapista di fiducia. Il protocollo è basato su esercizi di potenziamento muscolare e di rieducazione al passo. Dopo un mese dall’intervento è possibile abbandonare del tutto le stampelle.
Protesi anca: ricapitoliamo
Le cose da tenere a mente quando stai pensando ad un intervento di protesi d’anca sono:
– non esiste l’età giusta per la protesi d’anca: se hai l’artrosi e il dolore non passa con le terapie conservative è arrivato il momento della chirurgia
– è un intervento di successo nella stragrande maggioranza dei casi
– l’approccio mininvasivo ti permetterà di recuperare in maniera veloce
– è sempre necessario il planning pre-operatorio per non sbagliare impianto e misurazioni
– con la giusta fisioterapia tornerai ad una vita normale in circa 2-3 mesi
Complicanze nella protesi d’anca
Il capitolo delle complicanze è un capitolo che ahimè va sempre affrontato quando si parla di chirurgia in generale. C’è una piccola percentuale di pazienti che purtroppo incorrono in alcune complicanze. Queste sono più o meno comuni a tutta la chirurgia protesica.
Infezione
L’infezione nella protesi d’anca colpisce una percentuale di pazienti che va dallo 0,5% all’1%. Questo nonostante le terapie antibiotiche pre e post operatorie. E’ un evento sfortunato non dipendente dall’operatore.
Se l’infezione è solo superficiale (ferita chirurgica e/o piani appena sottostanti) è spesso risolvibile con la sola terapia antibiotica specifica.
Quando l’infezione è profonda e si estende sino all’impianto protesico la risoluzione non è più così banale. Se si verifica precocemente è sufficiente un lavaggio chirurgico (quindi un nuovo intervento) e la sostituzione della testina e dell’inserto, il tutto associato a terapia antibiotica specifica post-operatoria.
Quando l’infezione si presenta a distanza di mesi o anni dall’intervento è necessario nella maggior parte dei casi rimuovere la protesi e posizionare uno spaziatore antibiotato. Solo dopo la normalizzazione dei valori ematici di infezione si potrà reimpiantare una nuova protesi.
Lussazione
La lussazione è definita come la perdita di rapporto tra due superfici articolari. Nel caso della protesi d’anca è definibile come la perdita completa di rapporti tra la testina femorale e l’inserto acetabolare. È nei primi mesi dopo l’intervento che il rischio di lussazione è più alto. I nostri fisioterapisti lavorano dalle prime ore post-intervento per educare i pazienti riguardo i movimenti consentiti e quelli non consentiti per rendere questa possibilità più remota possibile. Come detto prima, la tecnica femur first ci ha permesso di abbattere in maniera drastica il tasso di lussazioni.
Mobilizzazione
Può avvenire precocemente se le componenti non sono state posizionate col giusto press-fit oppure tardivamente quando si ha un sovraccarico funzionale, un trauma dell’anca oppure semplicemente a causa dell’invecchiamento del tessuto osseo.
La soluzione è sempre chirurgica e consiste nella sostituzione della componente mobilizzata con una nuova che dia più garanzie di tenuta (steli da revisione o coppe da revisione).
Caso clinico di cotile mobilizzato trattato con un cotile da revisione: pre operatorio a sinistra, post-operatorio a destra
Deficit dello SPE
L’ultima complicanza da citare è senz’altro il deficit dello SPE (nervo sciatico popliteo esterno). In una piccola percentuale di casi nel post-operatorio si verifica una compressione del nervo sciatico dovuta principalmente alle manovre operatorie o all’ematoma post-chirurgico che determina un deficit (quasi sempre transitorio) del nervo sciatico popliteo esterno con conseguente “piede cadente” (impossibilità di dorsi-flettere il piede dell’arto operato). E’ necessaria un’immediata terapia cortisonica associata ad integratori del nervo. Dopo qualche mese, nella maggioranza dei casi il deficit recede e si torna ad una funzionalità normale del piede.
Tutte le immagini presenti nel sito provengono da un database di casi clinici trattati da me o comunque presso la nostra unità di chirurgia protesica mininvasiva di anca e ginocchio.
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